Приложение 1. Уведомление о проведении стимулирующей лотереи

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Рассмотрение уведомления о проведении

стимулирующей лотереи на территории

муниципального образования - город Шадринск",

утвержденному постановлением

Администрации города Шадринска

от 21.09.2012 N 2042

                              Уведомление

                   о проведении стимулирующей лотереи

Заявитель - организатор лотереи _________________________________________

                                     (наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                    (юридический и фактический адрес)

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

уведомляет о проведении стимулирующей лотереи:

1. Наименование _________________________________________________________

                                    (если имеется)

2. Срок проведения ______________________________________________________

                                (не более 12 месяцев)

3. Способ проведения ____________________________________________________

                         (тиражная, бестиражная или комбинированная)

4. Территория проведения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименования муниципальных образований Курганской области)

5. Наименование товара (услуги)__________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с реализацией которых непосредственно связано проведение лотереи)

6. Оператор лотереи _____________________________________________________

                       (в случае проведения лотереи через оператора)

_________________________________________________________________________

                        (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

     Уполномоченное   лицо   для   взаимодействия  с  Финансовым  отделом

Администрации города Шадринска __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон ________________________

Перечень прилагаемых документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов

_____________________________________________          _____________

 (должность руководителя или уполномоченного             (подпись)

          лица юридического лица)

М.П.                                                   _____________

                                                          (дата)