Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   Паспорт серия __________ N ___________

                                   ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                             Заявление

     В  соответствии с Указом Президента РФ от 30 мая 1994 года N 1110 "О

размере  компенсационных  выплат  отдельным  категориям   граждан"  прошу

назначить мне ежемесячную компенсационную выплату на

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Ранее компенсационная выплата __________________________________________.

                                     (назначалась, не назначалась)

     Выплату прошу мне произвести через отделение связи N ______________,

кредитную организацию ________________________________________________ на

лицевой счет N _________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) копию свидетельства о рождении ребенка - ________ шт.;

     б) копию трудовой книжки - ________ шт.;

     в)  копию  приказа  о  предоставлении отпуска по уходу за ребенком -

________ шт.;

     г)  справку  органа  государственной  службы  занятости  о невыплате

пособия по безработице - _______ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

              (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                   организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты населения Курганской области для назначения и выплаты  ежемесячной

компенсационной  выплаты  нетрудоустроенным  женщинам,  имеющим  детей  в

возрасте  до  трех лет, уволенным в связи с ликвидацией  организации, даю

согласие  на  обработку  моих персональных данных    в  филиале  Главного

управления  социальной  защиты  населения Курганской  области  в  целях и

объеме, необходимых для  назначения и выплаты ежемесячной компенсационной

выплаты   нетрудоустроенным   женщинам, имеющим  детей в возрасте до трех

лет, уволенным в связи с ликвидацией организации.

"___" ________________ 20__ г.     ______________________________________

                                     (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N _____  ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                      специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                       заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "___" ___________ 20__ года

Регистрационный N _______________________________

Телефон _________________________________________