Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги по выплате

единовременного денежного поощрения родителям

(усыновителям), награжденным орденом

"Родительская слава"

                                 Начальнику  филиала  Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                       области - отдела социальной защиты

                                 населения по ___________________________

                                                   (городу, району)

                                 от _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                 Домашний адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                 дата рождения __________________________

                            заявление.

     В  соответствии  с  Указом Президента Российской Федерации от 13 мая

2008 года    N 775  "Об  учреждении  ордена  "Родительская  слава"  прошу

выплатить единовременное денежное поощрение.

     Выплату  прошу  мне  произвести  через  отделение  связи N_________,

кредитную  организацию  ______________________________________________ на

лицевой счет N__________________________________.

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер  и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                     организации,  выдавшей  документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты населения Курганской области для выплаты единовременного денежного

поощрения  даю согласие на обработку  моих персональных данных в  филиале

Главного  управления  социальной  защиты  населения  Курганской   области

в  целях  и  объеме,  необходимых  для  выплаты единовременного денежного

поощрения.

"____" _______________20___г.

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя,

                                                        представителя)

Заявление зарегистрировано: ________г. N___         _____________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                     зарегистрировавшего

                                                          заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Заявление принял специалист _______________________________

Дата приема заявления "____" _______________20___года

Регистрационный N__________

Телефон ___________________.