Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Кургана от 17 марта 2017 г. N 1897 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Департаментом архитектуры, строительства и
земельных отношений Администрации города Кургана

муниципальной услуги "Подготовка и выдача разрешений

на строительство, реконструкцию объектов капитального

строительства, а также на ввод объектов в эксплуатацию"
(с изменениями от 23 апреля 2013 г., 2 сентября 2015 г., 17 марта 2017 г.)

                  Рекомендуемая форма заявления

                         В   Департамент   архитектуры,   строительства и

                         земельных отношений Администрации города Кургана

                         от кого: _______________________________________

                                      Ф.И.О. - для физических лиц, полное

                         ________________________________________________

                                      наименование - для юридических лиц,

                                             почтовый адрес, телефон

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              Заявление

             о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу  выдать  разрешение  на ввод  в эксплуатацию  объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                                (наименование объекта)

на земельном участке ____________________________________________________

                                     (кадастровый номер)

расположенном ___________________________________________________________

                         (индекс, город, улица, номер участка)

Строительство     (реконструкция)     осуществлялась     на     основании

_________________________ от "____" ___________________ г. N ____________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено

(наименование документа)

_________________________ от "____" ___________________ г. N ____________

Дополнительно информируем:

Работы     производились     подрядной     организацией    по    договору

от "____" ___________________ г. N _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право     выполнения      строительно-монтажных      работ     закреплено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _______________________________ г. N __________________________

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N _______________________ от "_____" _____________________ г.

Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю     (подтверждаем)     свое     согласие,  а  также  согласие

представляемого    (представляемых)    мною    лица  (лиц)  на  обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

_________________     _________________     _________________________

   (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

 (при обращении представителя - документ, подтверждающий полномочия лица

  на осуществление действий от имени заявителя, с указанием даты, номера

                         и иных реквизитов документа)