Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

образования Курганской области

государственной услуги по аттестации

педагогических работников

государственных образовательных

учреждений, находящихся в ведении

Курганской области, и муниципальных

образовательных учреждений

                             В Аттестационную комиссию _________________

                             Главного управления образования ___________

                             Курганской области ________________________

                             от ________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                             ___________________________________________

                             ___________________________________________

                                 (должность, место работы полностью)

                             ___________________________________________

                             ___________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ *

  Прошу аттестовать меня в 20___году на_________________квалификационную

категорию по должности__________________________________________________

  В настоящее время имею________________квалификационную категорию, срок

ее действия до_________________либо квалификационной категории не имею.

  Основанием для аттестации на указанную в заявлении    квалификационную

категорию считаю следующие        результаты   работы,   соответствующие

требованиям, предъявляемым к _______________квалификационной  категории:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  Сообщаю о себе следующие сведения:

  образование         (когда   и   какое    образовательное   учреждение

профессионального образования окончил, полученная      специальность   и

квалификация):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  Стаж педагогической работы____лет, в данной должности____лет, в данном

учреждении___лет, общий трудовой стаж____лет.

  Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание: _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  Сведения о повышении квалификации (когда и где повышал квалификацию  в

межаттестационный период, название курсов повышения квалификации,  объем

часов):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  Аттестацию на заседании Аттестационной комиссии прошу провести в  моем

присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

  С порядком аттестации педагогических  работников   государственных   и

муниципальных образовательных учреждений ознакомлен (а).

  "____"________________20__г.         Подпись_______________

Телефон дом._______________            Телефон сл.____________

__________________

  * Педагогический работник несет   ответственность   за   достоверность

информации в заявлении.