Приложение 3. Заявление (для регистрации залога одной машины)

Приложение 3

      В инспекцию Гостехнадзора по ______________________________________

от ______________________________________________________________________

      наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица), адрес

_________________________________________________________________________

                          собственника машины

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                   (для регистрации залога одной машины)

     Прошу зарегистрировать залог _______________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N________ от "__" ___________20_ г. между ___________

_________________________________________________________________________

Документ об уплате госпошлины

_____________________________________________ от "___" _________ 20__ г.,

сумма ______________________________________________________________ руб.

2. Талон (допуск) "_____", серии _______ N______________

3. ______________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование _______________________________ марка ______________________

Государственный регистрационный знак, код _______, серия _____ N_________

Паспорт самоходной машины серия _______ N_________

Свидетельство о регистрации серия _____ N_________

Год выпуска ___________

Заводской N______ Двигатель N____________

Коробка передач N______

Ведущий мост (мосты) N ___________________ N _________________

представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

____________ серия ______ N_____

выдан "__"              20__ г.

кем _____________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверенность N____ дата "___" _________ 20___ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя)

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование ___________ серия __________ N___________

выдан "___"             20__ г.

кем _____________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N_____ дата "___" _________ 20__ г.

Заявитель (представитель)    _____________________ /____________/

М.П.                           (подпись, Ф.И.О.)

"_____" ________________ 20____ г.

     Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

_________________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор ______ /__________/

"_____" ________________ 20____ г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

Серия ______ N_____ _____________________________________________________

                       залогодатель (представитель залогодателя), подпись

Серия ______ N_____ _____________________________________________________

                 залогодержатель (представитель залогодержателя), подпись

"_____" ________________ 20___ г.