Приложение N 1. Форма. Заявление

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Курганской области от 17 декабря 2009 г. N 544 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Указа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению "О порядке оформления ежемесячной доплаты

к государственным пенсиям лицам,

замещавшим государственные должности Курганской области

и должности государственной службы Курганской области"

(с изменениями от 17 декабря 2009 г.)

                                                               Форма N 1

                        Начальнику Главного управления социальной защиты

                        населения Курганской области____________________

                        от______________________________________________

                        Домашний адрес__________________________________

                        телефон_________________________________________

                        паспорт____________выдан________________________

                               (серия, N)             (кем, когда)

                        ________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

      В соответствии с Законом Курганской области  от  31  октября  2001

года N 97 "О  доплате  к  государственной   пенсии   лицам,   замещавшим

государственные должности Курганской области и должности государственных

служащих      государственной   службы   Курганской     области"   прошу

установить (пересчитать) ежемесячную доплату к государственной пенсии.

-----------------------

  (нужное подчеркнуть)

      Государственную пенсию____________ получаю в ____________________.

(вид пенсии, N личного дела) (наименование органа, выплачивающего пенсию)

      При замещении    государственной   должности РФ,   государственной

должности субъекта РФ, выборной   муниципальной   должности,   должности

федеральной государственной гражданской  службы,   воинской   должности,

должности     правоохранительной   службы,   должности   государственной

гражданской службы субъекта РФ, муниципальной  должности   муниципальной

службы,     при   назначении   ежемесячного   пожизненного   содержания,

установлении дополнительного пожизненного   ежемесячного   материального

обеспечения, пенсии за выслугу   лет (ежемесячной   доплаты  к   пенсии)

федеральным  государственным   гражданским   служащим,   государственным

гражданским служащим субъекта РФ,  муниципальным   служащим,   изменении

размера государственной пенсии, назначении другого вида  государственной

пенсии обязуюсь в пятидневный срок   сообщить   в   Главное   управление

социальной защиты населения Курганской области.

      Доплату к государственной пенсии прошу   выплачивать   мне   через

отделение связи N______, филиал Сбербанка N_____ на лицевой счет N______

_____________.

      К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

      1) справка о периодах государственной    службы (работы),   дающих

право на ежемесячную доплату к государственной пенсии-___шт.;

      2) копия трудовой  книжки, иные документы (копии),  подтверждающие

стаж государственной службы (работы)-___шт.;

      3) справка о размере государственной пенсии -___шт.;

      4) справка о денежном содержании-___шт.

"___"_______________200__г.                         ____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:____________г.  _____________________________

                                       (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                              должность работника,

                                         зарегистрировавшего заявление)

------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

      Документы в количестве___шт. принял, проверил специалист__________

      Дата приема документов "___"_____________200__г.

      Регистрационный N_______________________

      Телефон _______________________".