Приложение. Заявление

Приложение
к порядку предоставления
пожизненной ежемесячной
персональной денежной выплаты лицам,
удостоенным почетного звания
Курганской области "Почетный гражданин
Курганской области"

                                           Начальнику главного управления

                                           социальной  защиты   населения

                                           Курганской области

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           Домашний адрес _______________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                           паспорт ______________________

                                           дата рождения ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

В соответствии с Законом Курганской области "О почетном звании Курганской

области "Почетный гражданин Курганской области" прошу установить мне  по-

жизненную ежемесячную персональную денежную выплату.

Государственную пенсию __________________________________________________

                                   (вид пенсии, N л/дела)

получаю в _______________________________________________________________

                   (наименование органа, выплачивающего пенсию)

В случае прекращения выплаты государственной пенсии обязуюсь  в пятиднев-

ный срок сообщить об этом в главное управление социальной защиты  населе-

ния Курганской области.

Пожизненную ежемесячную персональную  денежную  выплату прошу выплачивать

мне через отделение связи N _____/ филиал Сберегательного банка  Российс-

кой Федерации N _____________ на лицевой счет __________________________.

К настоящему заявлению прилагаю копию удостоверения о присвоении почетно-

го звания Курганской области "Почетный гражданин Курганской области".

"____"   _____________ 200__ г.               ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ____ ______________________________

                                              (подпись,   фамилия,   имя,

                                           отчество, должность работника,

                                           зарегистрировавшего заявление)