Приложение 1. Форма заявления граждан о бесплатном предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного строительства на территории Курганской области

Приложение 1

к Порядку рассмотрения заявлений граждан о бесплатном

предоставлении земельных участков для индивидуального

жилищного строительства на территории Курганской

области, учета граждан, имеющих право на получение

земельного участка в собственность бесплатно, а также

извещения граждан о принятых решениях

                                 ФОРМА

  заявления граждан о бесплатном предоставлении земельных участков для

индивидуального жилищного строительства на территории Курганской области

                            _____________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                    Курганской области или органа местного самоуправления

                           муниципального образования Курганской области)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

"____" __________________________ года  рождения, имеющий  паспорт  серии

_______ N ___________ код подразделения ___________выдан "____"__________

года ___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полностью адрес постоянного проживания)

контактный телефон _____________________________________________________,

     Я, _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина - заполняется в случае обращения граждан,

           имеющих трех и более несовершеннолетних детей, в том числе

                           усыновленных (удочеренных)

"____" __________________________ года  рождения, имеющий  паспорт  серии

_______ N ___________ код подразделения ___________выдан "____"__________

года ___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полностью адрес постоянного проживания)

контактный телефон ________________________,  в  соответствии  с  Законом

Курганской   области   от  6  октября  2011 года   N 61   "О   бесплатном

предоставлении   земельных   участков   для   индивидуального   жилищного

строительства   на   территории   Курганской  области"   прошу   (просим)

предоставить земельный участок на праве _____________________________ для

                                            (указывается вид права)

строительства индивидуального жилого дома.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     2. _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     3. _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     4. _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     5. _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     В    соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  согласен  (согласны)  на

обработку  своих  персональных  данных  и  персональных данных детей (для

граждан,  имеющих  трех  и  более  несовершеннолетних  детей, в том числе

усыновленных    (удочеренных)),    проверку   представленных  сведений  и

получение необходимых документов.

"___" _____________________ года                     ____________________

                                                           (подпись)

"___" _____________________ года                     ____________________

                                                           (подпись)

     Документы принял ___________________________________________________

                          (Ф.И.О. уполномоченного лица, его подпись)

     Дата принятия ________________         Время принятия ______________