Приложение N 1. Примерная форма заявления о согласии кандидата на назначение в состав Избирательной комиссии города Кургана

Приложение N 1

к Перечню документов, необходимых

при внесении предложений по кандидатурам членов

Избирательной комиссии города Кургана

с правом решающего голоса состава 2012-2017 годов

                           Примерная форма

         заявления о согласии кандидата на назначение в состав

                Избирательной комиссии города Кургана

                                    В Курганскую городскую Думу

                                    от гражданина Российской Федерации

                                    ____________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    предложенного для назначения в состав

                                    Избирательной комиссии города Кургана

                                    _____________________________________

                                     (указывается наименование субъекта,

                                    _____________________________________

                                      внесшего предложение о кандидатуре

                                    _____________________________________

                                    для назначения в состав Избирательной

                                           комиссии города Кургана)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города

Кургана с правом решающего голоса.

     С   положениями   Федерального   закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав  и права  на участие  в референдуме граждан Российской

Федерации",  Законов  Курганской  области  "Об  избирательных  комиссиях,

формируемых  на территории  Курганской области",  "О выборах выборных лиц

местного  самоуправления  Курганской  области",  "О  местном  референдуме

в Курганской  области",  регулирующих  деятельность  членов избирательных

комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1   статьи 29   Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав  и права на участие  в референдуме граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___________________________, место рождения ______________,

             (число, месяц, год рождения)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ___________________,

серия _________ номер ____________ выдан _______________________________,

(серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем выдан)

место работы (учебы, службы) ____________________________________________

         (наименование основного места работы (учебы, службы), должность,

_________________________________________________________________________

  при их отсутствии - род занятия (пенсионер, безработный, домохозяйка

                           (домохозяин) и др.),

является ли государственным либо муниципальным служащим ________________,

опыт работы в избирательных комиссиях ___________________________________

                                         (наименование комиссии, год)

образование и специальность по диплому __________________________________

                     (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

________________________________________________________________________,

обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании

                   и ученой степени в области права)

адрес места жительства __________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район

_________________________________________________________________________

   город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

контактные телефоны: раб. __________, дом. __________, сот.______________

                               (служебный, домашний, сотовый)

     В соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен  на обработку моих персональных

данных.

"___" ____________ 2012 года _______________

                                (подпись)