Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением предоставления Главным

управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги

по оформлению и выдаче удостоверений

гражданам, принимавшим участие в ликвидации

последствий аварии в 1957 году

на производственном объединении "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                                     В Министерство Российской  Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных" на  автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации обработку  и  использование

моих  персональных данных,  содержащихся в настоящем  заявлении, с  целью

организации    учета   выдачи   удостоверения   гражданам,   подвергшимся

воздействию  радиации  вследствие аварии в 1957 году  на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                   (наименование, серия, номер документа,

     ____________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

     4. Удостоверение      гражданина,      подвергшегося     воздействию

радиации   вследствие   аварии    в   1957 году    на    производственном

объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов в  реку Теча (при

наличии): _______________________________________________________________

                     (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5. Документ   (его  реквизиты),  являющийся  основанием  для  выдачи

удостоверения  гражданина,  подвергшегося воздействию радиации вследствие

аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден  (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей  информации   или   документов,   содержащих    указанную

информацию, определяемых  в соответствии  с законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     ____________________________

              (Ф.И.О.)                          "____"____________20___г.

     ____________________________

             (подпись)