Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги

по назначению оплаты дополнительного

оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                                                  (рекомендованная форма)

            _________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

     зарегистрированная(ый) по месту жительства _________________________

     ____________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

     ____________________, по месту пребывания по адресу ________________

     ____________________________________________________________________

        (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                         (индекс, адрес, заявителя)

     на срок с __________________ по __________________.

     тел. дом. __________________ тел. раб. __________________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска _______

     ____________________________________________________________________

     Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2.	Справка о размере среднего заработка за 14 календарных дней

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных Главным

управлением    социальной    защиты   населения  Курганской  области  при

сохранении их конфиденциальности.

     Подпись _______________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

     ____________________________________________________________________

     (номер  счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                        или номер почтового отделения)

     "____"__________20____г.                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста _________

     Зарегистрировано N _______________

     --------------------------Линия отреза------------------------------

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

     ____________________________________________________________________

                           (указать вид выплаты)

     приняты "___"_________ 20___г. Заявление зарегистрировано под N ____

     --------------------------------------------------------------------

     (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

     принявшего документы)

     контактный тел. ___________________