Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственных услуг

по назначению и выплате пособия

по беременности и родам, единовременного

пособия женщинам, вставшим на учет

в медицинских учреждениях в ранние сроки

беременности, единовременного пособия

при рождении ребенка, ежемесячного

пособия по уходу за ребенком, единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                                Начальнику филиала  Главного  управления

                                социальной защиты  населения  Курганской

                                области - отдела социальной защиты

                                населения по ___________________________

                                             (городу, району)

                                от _____________________________________

                                ________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность ______

                                ________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                                ________________________________________

                                кем выдан документ, дата его выдачи)

                                Адрес по месту жительства ______________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Адрес фактического проживания __________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Телефон ________________________________

                                Дата рождения __________________________

                                Заявление

 В соответствии с Федеральным  законом  от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ   "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить   мне

единовременное пособие беременной  жене   военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву.

 Ранее пособие ________________________________________________________.

                               (назначалось, не назначалось)

 Единовременное пособие беременной жене   военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву, прошу выплатить  мне  через отделение   связи

N_______ , кредитную организацию _______________________________________

на лицевой счет N ________________________________________.

 К настоящему заявлению прилагаются:

 1) копия свидетельства о браке - __шт.;

 2) справка из женской консультации либо другой медицинской организации,

поставившей женщину на учет, - __шт.;

 3) справка из воинской части о прохождении мужем   военной   службы  по

призыву (с указанием срока службы); после окончания военной   службы  по

призыву - справка из военного комиссариата по месту призыва - __шт.

 Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

________________________________________________________________________

(направить по почте, по электронной почте   (указать   адрес),  сообщить

                       по телефону или иным способом)

 Сведения о представителе: _____________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_______________________________________________________________________.

номер и серия документа, подтверждающего  его  полномочия,  сведения  об

                      организации, выдавшей документ)

 В связи с моим обращением в филиал   Главного   управления   социальной

защиты населения   Курганской   области   для   назначения   и   выплаты

единовременного пособия беременной  жене  военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву, даю согласие на обработку   моих персональных

данных в филиале Главного   управления   социальной   защиты   населения

Курганской области в целях и объеме,  необходимых   для   назначения   и

выплаты единовременного   пособия   беременной   жене   военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

"___" ________________ 20__ г.             _____________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N __  _____________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                           специалиста, зарегистрировав-

                                                шего заявление)

________________________________________________________________________

                              расписка

 Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ____________

 Дата приема заявления "____" __________________ 20___года

 Регистрационный N _______________

 Телефон _________________________