Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственных услуг

по назначению и выплате пособия

по беременности и родам, единовременного

пособия женщинам, вставшим на учет

в медицинских учреждениях в ранние сроки

беременности, единовременного пособия

при рождении ребенка, ежемесячного

пособия по уходу за ребенком, единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                                Начальнику филиала  Главного  управления

                                социальной защиты  населения  Курганской

                                области - отдела социальной защиты

                                населения по ___________________________

                                             (городу, району)

                                от _____________________________________

                                ________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность ______

                                ________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                                ________________________________________

                                кем выдан документ, дата его выдачи)

                                Адрес по месту жительства ______________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Адрес фактического проживания __________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                Телефон ________________________________

                                Дата рождения __________________________

                              Заявление

 В соответствии   с  Федеральным законом  от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу  назначить  мне

пособие по беременности  и  родам,  единовременное   пособие   женщинам,

вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние  сроки  беременности

(нужное подчеркнуть)

 Выплату прошу мне произвести через отделение связи N _______, кредитную

организацию ____________________________________________________________

на лицевой счет N _____________________________________________________.

 К настоящему заявлению прилагаю:

 1) листок нетрудоспособности - ______ шт.;

 2) выписку из трудовой книжки - _______ шт.;

 3) справку из  органов   службы   занятости   населения   о   признании

безработной - ______ шт.;

 4) решение территориальных органов федеральной   налоговой   службы   о

государственной регистрации прекращения физическими лицами  деятельности

в качестве индивидуального   предпринимателя,   прекращения   полномочий

частными  нотариусами,   прекращения   статуса   адвоката,   прекращения

деятельности иными физическими лицами,   профессиональная   деятельность

которых в соответствии с Федеральным законом  подлежит   регистрации   и

(или) лицензированию - ______ шт.;

 5) справку медицинского учреждения - _______ шт.;

 6) справку из органа социальной защиты населения - ___ шт.

 Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_______________________________________________________________________.

  (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                                по телефону)

 Сведения о представителе: _____________________________________________

               (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_______________________________________________________________________.

номер и серия  документа,  подтверждающего  его  полномочия, сведения об

                организации, выдавшей документ)

 В связи с моим обращением в филиал   Главного   управления   социальной

защиты населения Курганской области для назначения и выплаты пособия  по

беременности и родам, единовременного   пособия   беременным   женщинам,

вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки  беременности,

даю согласие на обработку моих персональных данных в  филиале   Главного

управления социальной защиты населения Курганской  области  в  целях   и

объеме, необходимых для назначения и выплаты пособия  по  беременности и

родам, единовременного пособия беременным женщинам, вставшим на  учет  в

медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.

"___" ________________ 20__ г.             _____________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N __  _____________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                           специалиста, зарегистрировав-

                                                шего заявление)

________________________________________________________________________

                              расписка

 Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ____________

 Дата приема заявления "____" __________________ 20___года

 Регистрационный N _______________

 Телефон _________________________