Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Курганской области

от 11 сентября 2012 года N 441

"О внесении изменений в некоторые нормативные

правовые акты Курганской области"

"Приложение

к порядку назначения и выплаты единовременного

денежного пособия матерям, награжденным знаком

отличия Курганской области "Материнская слава"

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                      (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ______ N________________

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 6 ноября 2007 года

N 305  "О  знаке  отличия  Курганской  области  "Материнская слава" прошу

назначить  мне  единовременное  денежное пособие как матери, награжденной

знаком отличия Курганской области "Материнская слава" ______ степени.

     Удостоверение   к  знаку  отличия  Курганской  области  "Материнская

слава" N__________ от ___________________________.

     Ранее единовременное денежное пособие _____________________________.

                                          (назначалось,  не назначалось)

     Единовременное денежное пособие прошу выплатить мне через  отделение

связи N________, кредитную организацию _________ на лицевой счет N______.

     Уведомление о назначении единовременного денежного пособия прошу

________________________________________________________________________.

               (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________

                                                   (Ф.И.О., адрес, данные

_________________________________________________________________________

             паспорта,  наименование, номер и серия документа,

         подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

                               выдавшей документ)

     "___"_________________20_ г.   ____________________________

                                         (подпись заявителя,

                                     законного представителя,

                                        доверенного лица)

     Заявление зарегистрировано:___ г. N__   ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Заявление принял, проверил специалист __________________

     Дата приема заявления "____"__________________20___года

     Регистрационный N _______________

     Телефон ________________________".