Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства Курганской области

от 11 сентября 2012 года N 441

"О внесении изменений в некоторые нормативные

правовые акты Курганской области"

"Приложение

к порядку предоставления пожизненной ежемесячной

персональной денежной выплаты лицам,

удостоенным почетного звания Курганской области

"Почетный гражданин Курганской области"

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                              Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 30 декабря 2002 года

N 270    "О   почетном  звании  Курганской  области  "Почетный  гражданин

Курганской    области"   прошу  установить  мне  пожизненную  ежемесячную

персональную денежную выплату.

     Удостоверение Почетного гражданина Курганской области N_____________

от _____________________________.

     Государственную пенсию _____________________________________ получаю

                             (вид пенсии, N пенсионного дела)

в ______________________________________________________________________.

     (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     Уведомление об установлении ежемесячной персональной выплаты прошу

________________________________________________________________________.

           (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                   (Ф.И.О., адрес, данные

________________________________________________________________________.

          паспорта,  наименование, номер и серия документа,

       подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

                           выдавшей документ)

     "___"_________________20_ г.   ____________________________

                                         (подпись заявителя,

                                     законного представителя,

                                        доверенного лица)

     Заявление зарегистрировано:___ г. N__   ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Заявление принял специалист __________________

     Дата приема заявления "____"__________________20___года

     Регистрационный N_______________

     Телефон________________________".