Приложение 5

Приложение 5

к постановлению Правительства Курганской области

от 11 сентября 2012 года N 441

"О внесении изменений в некоторые нормативные

правовые акты Курганской области"

"Приложение 1

к Положению "О порядке назначения ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам,

замещавшим в Курганской области должности в исполнительных

органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР"

                                   Форма N 1

                                   Губернатору Курганской области

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                            (должность заявителя)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Паспорт ________ ____ выдан __________

                                             (серия, N)     (кем и когда)

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 3 сентября 2002 года

N 216  "О  доплате  к  трудовой  пенсии по старости (инвалидности) лицам,

замещавшим  в  Курганской  области  должности  в  исполнительных  органах

государственной  власти  и управления Союза ССР и РСФСР" прошу установить

мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                  (вид пенсии, N пенсионного дела)

получаю в _______________________________________________________________

              (наименование    органа,    выплачивающего   пенсию)

     При замещении государственной должности, а также должности в  органе

местного самоуправления, при   назначении    мне  пенсии  за выслугу лет,

ежемесячного пожизненного содержания, при   установлении  дополнительного

пожизненного ежемесячного материального        обеспечения       или  при

установлении в соответствии с  законодательством    субъекта   Российской

Федерации ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в        пятидневный срок

сообщить об этом в         Главное управление социальной защиты населения

Курганской области.

     Выплату    ежемесячной    доплаты  к  трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности) прошу производить мне через отделение связи N ___________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию трудовой книжки -____шт.;

     2) справку о размере месячного денежного содержания -___шт.;

     3) документ  о  размере  трудовой  пенсии по старости (инвалидности)

-____шт.

     Уведомление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по

старости (инвалидности) прошу __________________________________________.

                              (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________

                                                   (Ф.И.О., адрес, данные

_________________________________________________________________________

            паспорта,  наименование, номер и серия документа,

       подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

                             выдавшей  документ)

     В  связи с моим обращением  в  Главное  управление социальной защиты

населения Курганской области  для  установления  ежемесячной  доплаты   к

трудовой пенсии по старости  (инвалидности)  даю  согласие  на  обработку

моих персональных данных в Главном управлении социальной защиты населения

Курганской области  в  целях   и  объеме,  необходимых  для  установления

ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

      "___"_________________20_ г.   ____________________________

                                         (подпись заявителя,

                                     законного представителя,

                                        доверенного лица)

     Заявление зарегистрировано:___ г. N__   ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Документы, заявление принял специалист __________________

     Дата приема заявления "____"__________________20___года

     Регистрационный N_______________

     Телефон________________________".