Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание взять несовершеннолетнего, недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (граждан) под предварительную опеку (попечительство)

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

Департаментом социальной политики Администрации

города Кургана муниципальной услуги по осуществлению

отдельных государственных полномочий

"Назначение опекуна, попечителя"

                                        В Департамент социальной политики

                                             Администрации города Кургана

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

      гражданина, выразившего желание взять несовершеннолетнего,

   недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (граждан)

                под предварительную опеку (попечительство)

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка (детей), недееспособного  или не полностью

дееспособного гражданина (граждан), число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________

     Материальные  возможности,   жилищные  условия,  состояние  здоровья

и характер работы  позволяют  мне взять ребенка (детей),  недееспособного

или   не   полностью    дееспособного   гражданина  (нужное  подчеркнуть)

под предварительную опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний  и навыков в воспитании детей,  в том числе информация

о наличии документов

_________________________________________________________________________

об образовании,  о профессиональной деятельности,  о прохождении программ

подготовки кандидатов

_________________________________________________________________________

в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Дата                 Подпись