Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Курганской области

от 23 октября 2012 года N 506

"О внесении изменений в постановление

Правительства Курганской области

от 11 декабря 2007 года N 565

"Об утверждении Порядка осуществления

ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты

отдельным категориям граждан

в Курганской области"

"Приложение

к Порядку осуществления ежемесячной

жилищно-коммунальной выплаты

отдельным категориям граждан

в Курганской области"

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                       области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ___________ N __________

                                   ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                            заявление.

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года

N 845  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

Курганской области" прошу установить мне ежемесячную жилищно-коммунальную

выплату как _______________________________.

             (указать категорию заявителя)

     Удостоверение (свидетельство) установленного образца _______________

________________________________________________________________________.

              (указать наименование документа, серия, N)

     Прошу установленную   мне ежемесячную   жилищно-коммунальную выплату

выплачивать через организацию федеральной почтовой связи N _______________

________________ или на счет N ___________________________________________

открытый в ______________________________________________________________.

                       (наименование и N учреждения (филиала)

     С  порядком  осуществления  ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты

ознакомлен.  Обязуюсь  в  десятидневный  срок  известить орган социальной

защиты   населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

(изменение) ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты.

     Уведомление  о  назначении  ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты

прошу направить ________________________________________________________.

                     (по почте, по электронной почте (указать адрес)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                   (Ф.И.О., адрес, данные

________________________________________________________________________.

   паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающего его

           полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты  населения Курганской области для назначения и выплаты ежемесячной

жилищно-коммунальной  выплаты даю согласие на обработку моих персональных

данных    в  филиале  Главного  управления  социальной  защиты  населения

Курганской  области  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения и

выплаты ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты.

     "___" _________________ 20__ г.        _____________________________

                                            (подпись заявителя, законного

                                               представителя, доверенного

                                                            лица)

     Заявление зарегистрировано ______________ г. N _____

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "____" __________________ 20___ года

     Регистрационный N ______________

     Телефон ________________________".