Приложение 4. Форма отчета о проведении медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства за месяц

Приложение 4

к приказу Главного управления здравоохранения Курганской области

от 21.08.2008 г. N 758

"О проведении медицинского обследования иностранных граждан

и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание,

вида на жительство или разрешения на работу в Курганской области"

Форма
отчета о проведении медицинского обследования иностранных
граждан и лиц без гражданства за месяц

       "Отчет о проведении медицинского обследования иностранных граждан

               и лиц без гражданства за месяц______________20___ года

Наименование заболевания	Всего обследовано		Выдано медицинских заключений		Выявлено инфицированных		Направлено на госпитализацию
	за отчетный месяц	с 1 января текущего года	за отчетный месяц	с 1 января текущего года	за отчетный месяц	с 1 января текущего года	за отчетный месяц	с 1 января текущего года
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ - инспекция)
Лепра
Туберкулез
Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, хламидийная лимфагранулема (венерическая, шанкроид)
Указывать другие инфекционные заболевания по нозологиям в случаях выявления

Главный врач учреждения здравоохранения____________________Ф.И.О.

                                           (подпись)

Печать учреждения здравоохранения".