Приложение 1. Рекомендуемые формы согласия

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления Департаментом

социальной политики Администрации города Кургана муниципальной

услуги по осуществлению отдельных государственных полномочий

"Принятие решения о возможности гражданина быть опекуном,

попечителем, приемным родителем, усыновителем (удочерителем)"

                                             Рекомендуемые формы согласия

                                        В Департамент социальной политики

                                           Администрации города Кургана

                                от _____________________________________,

                                               (ФИО полностью)

                                __________________________ года рождения,

                                проживающего по адресу: _________________

                                                        (почтовый индекс)

                                город Курган, ___________________________

                                            (улица, номер дома, квартиры)

                                ________________________________________,

                                зарегистрированного по адресу: _________,

                                контактный телефон: ____________________,

                                паспорт: ________________________________

                                        (серия, номер, где и когда выдан)

                                _________________________________________

                              Согласие

      совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших

  10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим

  желание стать опекуном, попечителем, на прием ребенка (детей) в семью

     Я согласен (согласна), с тем, что мой (моя) ________________________

                                                 (указать степень родства

_________________________________________________________________________

  с кандидатом в опекуны (попечители), приемные родители, ФИО кандидата)

берет   под опеку   (попечительство),   на воспитание    в приемную семью

                          несовершеннолетнего (них)

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. ребенка (детей), дата рождения.

_________________________________________________________________________

     Я ознакомлен(а)   с правами и обязанностями, которые будет исполнять

опекун (попечитель), приемный родитель __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

     Даю согласие на обработку и использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

     Дата                                                         Подпись

                                        В Департамент социальной политики

                                           Администрации города Кургана

                                от _____________________________________,

                                               (ФИО полностью)

                                __________________________ года рождения,

                                проживающего по адресу: _________________

                                                        (почтовый индекс)

                                город Курган, ___________________________

                                            (улица, номер дома, квартиры)

                                ________________________________________,

                                зарегистрированного по адресу: _________,

                                ________________________________________,

                                контактный телефон: ____________________,

                                паспорт:

                                _________________________________________

                                   (серия, номер, где и когда выдан)

                                _________________________________________

                               Согласие

       совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших

    10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим

      желание стать опекуном, на совместное проживание совершеннолетнего

подопечного с опекуном (в случае принятия решения о совместном проживании

               совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна)

     Я согласен (согласна), с тем, что мой (моя) ________________________

                                                 (указать степень родства

_________________________________________________________________________

  с кандидатом в опекуны (попечители), приемные родители, ФИО кандидата)

берет   под опеку   (попечительство) ____________________________________

                                        (ФИО гражданина, нуждающегося

_________________________________________________________________________

       в установлении над ним опеки (попечительства), дата рождения.

_________________________________________________________________________

     Я ознакомлен(а)   с правами и обязанностями, которые будет исполнять

опекун (попечитель), ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

     Даю согласие на обработку и использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

     Дата                                                         Подпись