Приложение 6. Бланк Департамента социальной политики Администрации города Кургана. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать усыновителем (удочерителем)

Приложение 6

к Административному регламенту предоставления Департаментом

социальной политики Администрации города Кургана муниципальной

услуги по осуществлению отдельных государственных полномочий

"Принятие решения о возможности гражданина быть опекуном,

попечителем, приемным родителем, усыновителем (удочерителем)"

Бланк Департамента социальной политики

Администрации города Кургана

                                 Акт

       обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

                     стать усыновителем (удочерителем)

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия,   имя,   отчество (при наличии),   должность лица,  проводившего

обследование

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________;

                     (при наличии дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания и проведения

                                      обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                               рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из ________________________комнат, размер

каждой комнаты: ______ кв. м, _______ кв. м, ______ кв. м. на _____ этаже

в _______ этажном доме.

Качество   дома (кирпичный,  панельный,   деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.)

_________________________________________________________________________

Благоустройство   дома   и жилой  площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка   отдельной комнаты,   уголка, места   для сна,  игр,

занятий _________________________________________________________________

На жилой площади проживают   (зарегистрированы  в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

_________________________________________________________________________

                с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные   качества    гражданина   (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

________________________________________________________________________,

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

Условия   жизни   гражданина,    выразившего   желание стать усыновителем

(удочерителем) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                               обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

___________________________________________   ___________   _____________

     (руководитель органа опеки и               (подпись)      (Ф.И.О.)

             попечительства)

                                        М.П.