Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем (удочерителем)

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления Департаментом

социальной политики Администрации города Кургана муниципальной

услуги по осуществлению отдельных государственных полномочий

"Принятие решения о возможности гражданина быть опекуном,

попечителем, приемным родителем, усыновителем (удочерителем)"

                                        В Департамент социальной политики

                                        Администрации города Кургана

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

     гражданина, выразившего желание стать усыновителем (удочерителем)

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

/--\

|  |   прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\--/                           (удочерителем)

     Материальные   возможности,   жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне усыновить (удочерить) ребенка (детей).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

_________________________________________________________________________

  о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

 о прохождении программ подготовки кандидатов в усыновители (удочерители)

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие   на обработку и   использование   моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Дата                                           Подпись