Приложение 4. Бланк Департамента социальной политики Администрации города Кургана

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Департаментом

социальной политики Администрации города Кургана муниципальной

услуги по осуществлению отдельных государственных полномочий

"Принятие решения о возможности гражданина быть опекуном,

попечителем, приемным родителем, усыновителем (удочерителем)"

Бланк Департамента социальной политики

Администрации города Кургана

                                Заключение

      органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

         гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,

              опекуном (попечителем) или приемным родителем1

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии  повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи, наличие   близких родственников и их

отношение к усыновлению (удочерению),   характерологические   особенности

кандидатов в усыновители); при усыновлении  (удочерении) ребенка одним из

супругов  указать   наличие   согласия второго   супруга на   усыновление

(удочерение)).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние   здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ___________________

Материальное положение   (имущество, размер   заработной платы, иные виды

доходов,   соотношение    размера    дохода    с прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

Пожелания   граждан   по кандидатуре   ребенка (пол, возраст, особенности

характера, внешности, согласие  кандидатов в усыновители   на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _______,

_____________________________                  __________________________

    должность, Ф.И.О.                                 дата, подпись

М.П.

_______________________________

1 Указывается конкретная форма семейного устройства.

Бланк Департамента социальной политики

Администрации города Кургана

                              Заключение

       органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

          гражданина, о возможности гражданина быть опекуном

          совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                         дееспособного гражданина

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака  (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака),  взаимоотношения между

членами    семьи,    наличие    близких    родственников   и их отношение

к установлению опеки над совершеннолетним недееспособным или не полностью

дееспособным   гражданином,    Личные    качества гражданина (особенности

характера,      общая     культура,    наличие    опыта    взаимодействия

с совершеннолетними    недееспособными    или не полностью  дееспособными

гражданами и т.д.) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,   отсутствие

заболеваний,   препятствующих    установлению  опеки над совершеннолетним

недееспособным или не полностью дееспособным гражданином)) ______________

Материальное   положение   (имущество, размер заработной платы, иные виды

доходов,   соотношение   размера   дохода    с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина,   выразившего   желание стать   опекуном (попечителем)

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _______________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в опекуны _________________________________________.

_____________________________                  __________________________

    должность, Ф.И.О.                                 дата, подпись

М.П.

_______________________________________