Приложение. Заявление на выплату компенсации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 14 августа 2012 г. N 386 настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

Приложение

к Положению о порядке компенсации малоимущим

гражданам стоимости проезда за пределы Курганской

области к месту лечебно-консультативной помощи и обратно

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                   (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _______ N ______________

                                   ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                              Заявление

     В    соответствии  с  постановлением  Администрации  (Правительства)

Курганской  области  от 27 апреля 2005 года N 122 "О социальной поддержке

малоимущих  граждан,  проживающих на территории Курганской области" прошу

назначить мне компенсацию стоимости проезда в ___________________________

                          (указать место нахождения лечебного учреждения)

на консультацию, обследование, лечение (нужное подчеркнуть).

     Компенсацию  прошу  выплатить мне через отделение связи N _________,

кредитную организацию __________________________________________________,

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - направление  на  консультацию,  обследование или (и) лечение - ___

шт.;

     - документ,  подтверждающий  регистрацию  по месту жительства или по

месту пребывания на территории Курганской области, - ___ шт.;

     - сведения о доходах - ___ шт.;

     - копию     справки,    подтверждающей    получение    консультации,

обследования    или   (и) лечения  за  пределами  Курганской  области  по

направлению Департамента здравоохранения Курганской области, - ___ шт.;

     - проездные  документы,  подтверждающие произведенные расходы, - ___

шт.

     Уведомление о назначении компенсации прошу

_________________________________________________________________________

              (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________

                                                         (Ф.И.О., адрес,

_________________________________________________________________________

  данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие

       его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты  населения Курганской области для назначения и выплаты компенсации

стоимости   проезда  за  пределы  Курганской  области  к  месту  оказания

лечебно-консультативной  помощи  и обратно даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  филиале  Главного  управления  социальной защиты

населения    Курганской   области  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

назначения  и выплаты компенсации стоимости проезда за пределы Курганской

области к месту оказания лечебно-консультативной помощи и обратно.

"___" _____________ 20 г.                        ________________________

                                                    (подпись заявителя,

                                                 законного представителя,

                                                     доверенного лица)

Заявление зарегистрировано: __________ г. N ___   _______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                          заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

Документы принял, проверил специалист ___________________________________

Дата приема заявления "___" _____________ 20___ года

Регистрационный N ________________________

Телефон __________________________________