Приложение. Заявление

Приложение
к порядку назначения и выплаты
ежемесячного пособия родителям лиц,
погибших (умерших) вследствие выполнения
задач в условиях вооруженного конфликта в
Чеченской Республике и в ходе контртер-
рористических операций на территории
Северо-Кавказского региона

                                Начальнику  филиала  Главного  управления

                                социальной защиты   населения  Курганской

                                области - отдела     социальной    защиты

                                населения

                                по _______________________________ району

                                (городу) ________________________________

                                от ______________________________________

                                                 (фамилия,

                                _________________________________________

                                               имя, отчество)

                                домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                паспорт _________________________________

                                дата рождения ___________________________

                               заявление.

   В  соответствии   с Законом Курганской области  от 6 декабря 2006 года

N 205 "О дополнительных  мерах  социальной  поддержки проживающих на тер-

ритории  Курганской области  родителей лиц, погибших (умерших) вследствие

выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике

и  в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского

региона" прошу установить мне ежемесячное пособие.

Ежемесячное пособие прошу выплачивать мне через

_________________________________________________________________________

 (организацию федеральной  почтовой  связи  или отделение Сберегательного

                   банка Российской Федерации)

   В случае выезда на постоянное место жительства в  пределах  Курганской

области либо за пределы Курганской области, поступления в  учреждение  на

полное государственное обеспечение обязуюсь  безотлагательно  сообщить об

этом в филиал Главного управления социальной защиты  населения Курганской

области - отдел социальной защиты населения.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта или иного  документа,  удостоверяющего  личность,  место

жительства;

- копию свидетельства о смерти погибшего (умершего);

- копию документа, подтверждающего   родственные   отношения  с  погибшим

(умершим);

- справку из военного комиссариата,   иного  учреждения,   подтверждающую

гибель погибшего вследствие  выполнения  задач  в  условиях  вооруженного

конфликта в Чеченской Республике и  на  прилегающих   к  ней  территориях

Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, с декабря

1994 года по декабрь 1996 года и в ходе контртеррористических операций на

территории Северо-Кавказского региона с августа 1999 года;

- справку  военно-врачебной   комиссии,  удостоверяющую  причинную  связь

смерти умершего с военной травмой или  заболеванием, полученным в  период

прохождения военной  службы  (исполнения служебных обязанностей) в Чечен-

ской Республике  и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта, с декабря 1994 года по  декабрь

1996 года и в ходе контртеррористических  операций на территории  Северо-

Кавказского региона с августа 1999 года.

"____" _________________ 200___ г.           ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ________ г. N _______  ______________________

                                                   (подпись,     фамилия,

                                                      имя,      отчество,

                                                   должность   работника,

                                                    зарегистрировавшего

                                                        заявление)