Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 11 сентября 2012 г. N 441 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии родителям лиц,

погибших (умерших) вследствие участия в боевых

действиях в Афганистане

(с изменениями от 11 сентября 2012 г.)

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 5 декабря 2005 года

N 100   "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  проживающих  на

территории    Курганской    области  родителей  лиц,  погибших  (умерших)

вследствие  участия  в  боевых  действиях в Афганистане" прошу установить

мне ежемесячную доплату к пенсии ________________________________________

                               (вид пенсии, N пенсионного  удостоверения)

     Выплату  ежемесячной    доплаты к пенсии прошу производить мне через

отделение связи N_, кредитную организацию _____ на лицевой счет ________.

     В    случае   выезда  на  постоянное  место  жительства  за  пределы

Курганской  области,  поступления  в учреждение на полное государственное

обеспечение  обязуюсь  в  пятидневный  срок  известить Главное управление

социальной защиты населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы,    подтверждающие    рождение    погибшего  (умершего)

военнослужащего, -___шт.;

     2) справку    из    военного   комиссариата,  подтверждающую  гибель

военнослужащего  в  период  участия  в  боевых  действиях  в Афганистане,

-___шт.;

     3) справку   военно-врачебной  комиссии  о  причинной  связи  смерти

бывшего  военнослужащего с военной травмой или заболеванием, полученным в

период прохождения военной службы в Афганистане, -___шт.

     Уведомление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии прошу

________________________________________________________________________.

           (направить  по  почте,  по  электронной  почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                   (Ф.И.О., адрес, данные

________________________________________________________________________.

           паспорта,  наименование, номер и серия документа,

             подтверждающие его полномочия,  сведения об

                      организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением  в  Главное  управление социальной  защиты

населения    Курганской области  для  назначения  и  выплаты  ежемесячной

доплаты к пенсии даю согласие на  обработку  моих  персональных данных  в

Главном управлении социальной   защиты  населения  Курганской  области  в

целях  и объеме, необходимых для назначения и выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии.

     "___"_________________20_ г.   ____________________________

                                         (подпись заявителя,

                                     законного представителя,

                                        доверенного лица)

     Заявление зарегистрировано:___ г. N__   ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "____"__________________20___года

     Регистрационный N_______________

     Телефон_________________________