Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением образования Курганской области

государственной услуги по выплате педагогическим

работникам подъемного пособия

                                           Начальнику Главного управления

                                           образования Курганской области

                                           ______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                         от______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                           ______________________________

                                             (должность, место работы

                                                    полностью)

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выплатить  мне  подъемное пособие в размере 100 000 рублей из

областного    бюджета.   Обязуюсь  отработать  в  данном  образовательном

учреждении не менее трех лет.

     Подъемное пособие прошу перечислить на счет_________________________

     Реквизиты банка:

     Наименование банка получателя_______________________________________

     БИК_________________________________________________________________

     Кор. счет___________________________________________________________

     ИНН_________________________________________________________________

     КПП_________________________________________________________________

     расчетный счет______________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     даю   согласие Главному управлению образования Курганской области на

автоматизированную,       а также без использования средств автоматизации

обработку         моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных      п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Об          ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (а).

     Адрес_______________________________________________________________

     Контактный телефон___________________

     Дата "____"_____________ 2012 год           _____________________

                                                      (подпись)