Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги по выплате

ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

причиненного здоровью вследствие радиационных

катастроф, и ежемесячной денежной суммы семьям,

потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших)

в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                  (рекомендованная форма)

В _______________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. __________________________ тел. раб. _________________________.

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу  назначить  (пересмотреть размер,  продлить выплату,  изменить

выплатные реквизиты) ____________________________________________________

мне  (ежемесячную  компенсацию  в возмещение вреда,  ежемесячную сумму за

потерю кормильца).

     Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения инвалида
2.	Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности
3.	Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в не обходимых случаях)
4.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
5.	Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС
6.	Копия свидетельства о смерти кормильца
7.	Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца
8.	Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца
9.	Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных Главным

управлением    социальной    защиты   населения  Курганской  области  при

сохранении их конфиденциальности.

     Я   ознакомился (лась)   с  обстоятельствами,   влекущими  изменение

размера  компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно

извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Подпись ______________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                       или номер почтового отделения)

     "___" _______________ 200__г.                    ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Документы принял: дата ___________________

     Подпись специалиста ________________

     Зарегистрировано N _________________

---------------------------Линия отреза----------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                             (указать вид выплаты)

приняты "___" ___________ 200___ г. Заявление зарегистрировано под N ____

_________________________________                   _____________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

     принявшего документы)

Контактный тел. __________________