Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по предоставлению

дополнительных выплат лицам, находившимся

в Чеченской Республике, и членам их семей

                                           Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                    области______________________________

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт серия_________ N_____________

                                    _____________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

                                    Адрес________________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес электронной почты______________

                                    _____________________________________

                                    Телефон______________________________

                                    Дата рождения________________________

                                    СНИЛС________________________________

                         заявление.

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 29 апреля 2002 года

N 173    "О  дополнительных  выплатах  лицам,  находившимся  в  Чеченской

Республике,  и  членам  их  семей"  прошу  назначить  мне  дополнительную

единовременную материальную помощь:

     как  лицу,  получившему  увечье (ранение, травму, контузию) в период

нахождения в Чеченской Республике, - /-\

                                     \-/;

     как  члену  семьи лица, погибшего (умершего) вследствие нахождения в

Чеченской Республике, - /-\

                        \-/.

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию__________________________________ на лицевой счет N

___________________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     -  справку,  подтверждающую  получение увечья (ранения,      травмы,

контузии) в Чеченской Республике, - __шт.;

     -  документ, подтверждающий гибель (смерть) лица,      направленного

в Чеченскую Республику, -__шт.;

     -  документ,  подтверждающий  заключение  брака      (для супругов),

-__шт.;

     -  документ,  подтверждающий  родственные отношения      родителей и

детей, -__шт.;

     -    документ,    подтверждающий  обучение  по  очной       форме  в

образовательном учреждении ребенка (детей) старше 18 лет, -__шт.

     Уведомление о назначении материальной помощи прошу направить

________________________________________________________________________.

                  (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе (доверенном лице):_________________________

                                         (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

________________________________________________________________________.

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

            сведения об организации, выдавшей документ)

     В     связи с моим обращением в Главное управление социальной защиты

населения Курганской области для назначения и выплаты материальной помощи

даю согласие на обработку моих персональных данных в Главном   управлении

социальной          защиты населения Курганской области в целях и объеме,

необходимых для назначения и выплаты материальной помощи.

     "___"_________________ 20__г.  _____________________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано:____ г. N___ ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Документы в количестве___шт. принял, проверил специалист____________

     Дата приема заявления "____"__________________ 20___года

     Регистрационный N______________

     Телефон________________________