Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия беременной женщине, вставшей на учет в медицинских учреждениях Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель)

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 2 февраля 2016 г. N 49 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области
государственной услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим
на учет в медицинских организациях Курганской
области в ранние сроки беременности (до 12 недель)
(с изменениями от 2 февраля 2016 г.)

                                   Директору государственного   казенного

                                   учреждения    "Управление   социальной

                                   защиты населения N ______

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия __________ N ___________

                                   ______________________________________

                                         (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N

232  "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области"

прошу  назначить  мне ежемесячное пособие беременной женщине, вставшей на

учет   в  медицинских  учреждениях  Курганской  области  в  ранние  сроки

беременности (до 12 недель).

     Ранее ежемесячное пособие _________________________________________.

                                     (назначалось, не назначалось)

     Ежемесячное пособие прошу выплатить мне через отделение связи N ___,

кредитную организацию ___________________________________ на лицевой счет

N ______________________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - документы,   подтверждающие   постановку   на учет   в медицинских

учреждениях   Курганской    области   в   ранние    сроки    беременности

(до 12 недель), - ___ шт.

     Уведомление   о   назначении   ежемесячного  пособия прошу направить

________________________________________________________________________.

                   (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

________________________________________________________________________.

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

           сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в учреждение для назначения  и  выплаты

ежемесячного  пособия  беременным женщинам, вставшим а учет в медицинских

учреждениях  Курганской  области  в  ранние  сроки  беременности  (до  12

недель), даю согласие на обработку моих персональных данных в  учреждении

в целях и  объеме, необходимых  для  назначения  и  выплаты  ежемесячного

пособия  беременным  женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях

Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель).

     "__" _________ 20__ г.          ____________________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

     Заявление

     зарегистрировано: ____ г. N __     _________________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

     Заявление, документы принял, проверил специалист ___________________

     Дата приема заявления "__" ___________ 20 ____ года

     Регистрационный N ______

     Телефон ________________