Приложение 5. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                   ______________________________________

                                    кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства ____________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                              Заявление

     В соответствии с Федеральным законом  от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей"  прошу  назначить  мне

единовременное  пособие  беременной  жене  военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву.

     Ранее пособие _____________________________________________________.

                              (назначалось, не назначалось)

     Единовременное пособие беременной жене военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву, прошу выплатить мне через отделение связи N__,

кредитную организацию ________________________ на лицевой счет N________.

     К настоящему заявлению прилагается:

     1) копия свидетельства о браке - ___ шт.;

     2) справка    из    женской  консультации  либо  другой  медицинской

организации, поставившей женщину на учет, - __ шт.;

     3) справка из воинской части о прохождении мужем  военной  службы по

призыву (с указанием срока службы);  после окончания  военной  службы  по

призыву - справка из военного комиссариата по месту призыва - __ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу __________

_________________________________________________________________________

   (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                    по телефону или иным способом)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                  об организации, выдавшей документ)

     В связи  с  моим обращением  в филиал Главного управления социальной

защиты   населения   Курганской   области   для   назначения  и   выплаты

единовременного  пособия  беременной  жене  военнослужащего,  проходящего

военную  службу по  призыву, даю согласие на обработку моих  персональных

данных  в  филиале   Главного   управления   социальной  защиты населения

Курганской области в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

единовременного  пособия  беременной  жене  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву.

     "__" ____________ 20__ г.                  _________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                    представителя)

     Заявление зарегистрировано:________ г. N__ _________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "__" _________ 20__ года

     Регистрационный N______________

     Телефон ______________