Приложение 2. Заявление о назначении пособия по беременности и родам

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                    (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                   ______________________________________

                                    кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства ____________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                 Заявление

     В соответствии с Федеральным законом  от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей"  прошу  назначить  мне

пособие  по  беременности  и  родам,  единовременное  пособие   женщинам,

вставшим на учет в медицинских учреждениях в  ранние  сроки  беременности

(нужное подчеркнуть).

     Выплату прошу мне произвести через отделение связи N_____, кредитную

организацию _____________________________________________ на лицевой счет

N_____________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) листок нетрудоспособности - ________ шт.;

     2) выписку из трудовой книжки - _______ шт.;

     3) справку   из   органов   службы  занятости  населения о признании

безработной - ______ шт.;

     4) решение территориальных органов  федеральной  налоговой  службы о

государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в

качестве индивидуального предпринимателя, прекращения полномочий частными

нотариусами, прекращения статуса адвоката, прекращения деятельности иными

физическими лицами, профессиональная деятельность которых в  соответствии

с  федеральным  законом  подлежит  регистрации  и (или) лицензированию, -

________ шт.;

     5) справку медицинского учреждения - _______ шт.;

     6) справку из органа социальной защиты населения - _______ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу __________

_________________________________________________________________________

  (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по

                               телефону)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                  организации, выдавшей документ)

     В  связи с  моим обращением  в филиал Главного управления социальной

защиты населения Курганской области  для  назначения и выплаты пособия по

беременности   и  родам,  единовременного  пособия  беременным  женщинам,

вставшим на  учет в медицинских  учреждениях в ранние сроки беременности,

даю  согласие на  обработку моих  персональных  данных в филиале Главного

управления  социальной  защиты  населения Курганской  области  в  целях и

объеме, необходимых для назначения  и  выплаты пособия  по беременности и

родам,  единовременного пособия беременным женщинам,  вставшим  на учет в

медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.

     "__" _____________ 20__ г.                __________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                     представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N___    __________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                      специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                        заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "__" ________ 20__ года

     Регистрационный N_________________

     Телефон ____________________