Приложение 6. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 13 декабря 2013 г. N 559 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву

(с изменениями от 13 декабря 2013 г.)

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                   ______________________________________

                                    кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства ____________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                              Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ  "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей"  прошу  назначить  мне

ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу по призыву, ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения, степень родства)

     Ранее пособие _____________________________________________________.

                              (назначалось, не назначалось)

     Ежемесячное  пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву, прошу выплатить мне через отделение связи N__________,

кредитную организацию ______________________ на лицевой счет N__________.

     К настоящему заявлению прилагается:

     1) справка   о   рождении   ребенка   (детей)  или  другой документ,

подтверждающий рождение ребенка, - __ шт.;

     2) справка  из  воинской  части  о прохождении отцом ребенка военной

службы по призыву (с указанием срока  службы);  после  окончания  военной

службы  по призыву - справка из военного комиссариата по месту  призыва -

__ шт.;

     3) копия свидетельства о смерти матери - __ шт.;

     4) выписка из решения об установлении над ребенком (детьми)  опеки -

__ шт.;

     5) копия вступившего в силу решения суда - __ шт.;

     6) копия заключения учреждения здравоохранения - __ шт.

     О   наступлении   обстоятельств,    влекущих   прекращение   выплаты

ежемесячного   пособия на  ребенка военнослужащего,  проходящего  военную

службу по  призыву   (поступление  ребенка  на   полное   государственное

обеспечение,  лишение  матери  родительских  прав  либо  ограничение ее в

родительских правах, смерть ребенка, досрочное увольнение отца  ребенка с

военной   службы   по  призыву,   поступление   отца  ребенка   в военное

образовательное  учреждение  профессионального  образования, заключение с

 отцом ребенка контракта о прохождении военной службы), обязуюсь сообщить

в месячный срок.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу __________

_________________________________________________________________________

  (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по

                    телефону или иным способом)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в филиал  Главного  управления  социальной

защиты населения Курганской области для назначения и выплаты ежемесячного

пособия  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего   военную   службу по

призыву,   даю  согласие  на обработку моих персональных данных в филиале

Главного управления социальной   защиты  населения  Курганской  области в

целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия

на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

     "__" ____________ 20__ г.                  _________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                    представителя)

     Заявление зарегистрировано:________ г. N__ _________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "__" _________ 20__ года

     Регистрационный N______________

     Телефон ______________