Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 13 декабря 2013 г. N 559 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву

(с изменениями от 13 декабря 2013 г.)

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                   ______________________________________

                                    кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства ____________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                              Заявление

     В соответствии с Федеральным законом  от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей" прошу назначить мне

ежемесячное пособие по уходу за ребенком ________________________________

                                (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его

_________________________________________________________________________

       рождения, место государственной регистрации рождения ребенка)

     Ранее пособие _____________________________________________________.

                              (назначалось, не назначалось)

     Пособие по безработице ____________________________________________.

                                        (получаю, не получаю)

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Примечание

     Обязуюсь своевременно сообщить обо всех изменениях в семье, влекущих

прекращение   выплаты   ежемесячного   пособия   по   уходу  за  ребенком

(поступление  на  работу, назначение  пособия по безработице, поступление

ребенка  в  учреждение  на  полное  государственное  обеспечение, лишение

родительских  прав  заявителя либо  ограничение его в родительских правах,

смерть ребенка).

     Ежемесячное пособие по уходу за ребенком прошу выплачивать мне через

отделение связи N______, кредитную организацию __________________________

на лицевой счет N____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) копия  свидетельства  о  рождении (усыновлении) ребенка (детей) -

___ шт.;

     2) выписка из решения об установлении над ребенком опеки - ___ шт.;

     3) выписка из трудовой книжки (военного билета) - ___ шт.;

     4) копия  приказа  о  предоставлении  отпуска по уходу за ребенком -

__ шт.;

     5) справка  о  размере ранее  выплаченного пособия по беременности и

родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком - ___ шт.;

     6) справка с места работы (службы) отца (матери, обоих родителей)  о

неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком - ___ шт.;

     7) справка из центра занятости населения - __ шт.;

     8) справка из исполнительного органа Фонда  социального  страхования

РФ - __ шт.;

     9) справка с места жительства о  совместном проживании с  ребенком -

__ шт.;

     10) копия документа, удостоверяющего личность, - __ шт.;

     11) документ, подтверждающий статус гражданина, -__  шт.;

     12) справка с места учебы об обучении по очной форме - __ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу __________

_________________________________________________________________________

   (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                     по телефону или иным способом)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

     В связи  с  моим обращением  в филиал Главного управления социальной

защиты населения Курганской области для назначения и выплаты ежемесячного

пособия по уходу за ребенком даю  согласие на обработку моих персональных

данных  в  филиале   Главного   управления   социальной  защиты населения

Курганской области в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

     "__" _________ 20__ г.                      ________________________

                                                     (подпись заявителя,

                                                        представителя)

     Заявление зарегистрировано:_________ г. N__ ________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                     зарегистрировавшего

                                                          заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "__" _________ 20__ года

     Регистрационный N_________

     Телефон ______________