Приложение 5. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                                  Заявка

          на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую

             болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

                      вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие

                                           чернобыльской катастрофы

N п/п	Ф.И.О.	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все)), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствова- ния	Диагноз	Первичное (дубли- кат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Начальник Главного управления -

     начальник управления социальной поддержки населения

                                                          ________________________   __________________________

                                                                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

     М.П.