Приложение 6. Форма бланка удостоверения

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                 Форма бланка удостоверения

/-----------------------------------------------------------------------\

|           УДОСТОВЕРЕНИЕ           | Предъявитель удостоверения имеет  |

| Получившего (ей) или перенесшего  |право на меры социальной поддержки,|

|   (ей) лучевую болезнь и другие   | установленные Законом Российской  |

|     заболевания, связанные с      |  Федерации "О социальной защите   |

|     радиационным воздействием     | граждан, подвергшихся воздействию |

|     вследствие катастрофы на      | радиации вследствие катастрофы на |

|  Чернобыльской АЭ; ставшего (ей)  |        Чернобыльской АЭС"         |

|             инвалидом             |                                   |

|                                   |                                   |

|                                   |УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ|

|  /--------\                       |  ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  |

|  |  Фото  |    Серия Б N 00000    |                                   |

|  | 3 х 4  |                       |  _______________________________  |

|  |   см   |                       |  (наименование уполномоченного    |

|  |        |Фамилия_______________ |  _______________________________  |

|  |        |Имя___________________ |               органа,             |

|  |        |Отчество______________ |      выдавшего удостоверение)     |

|  |        |Личная подпись________ |  ______________________________   |

|  |        |Дата выдачи            | (Ф.И.О. руководителя (заместителя |

|  |        |"__"____ 20__г.        |   руководителя Уполномоченного    |

|  |--------|                       |              органа)              |

|  |        |М.П.                   |                                   |

|  |        |                       |М.П.                               |

\-----------------------------------------------------------------------/