Приложение 7. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 7
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                                    УТВЕРЖДАЮ:

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О., должность)

                                         ________________________________

                                                     (подпись)

                                         М.П.

                                                   "__"__________ 20___г.

                               ВЕДОМОСТЬ

      выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим

            лучевую болезнь или другие заболевания, связанные

           с радиационным воздействием вследствие катастрофы

             на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие

                       чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительс- тва	Реквизиты документа, удостоверяю- щего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостовере- ния	Серия и номер удостовере- ния	Личная под- пись, дата	Примеча- ние
1	2	3	4	5	6	7	8

     Начальник отдела_____________________  __________ __________

                     (наименование отдела)   (подпись)  (Ф.И.О.)