Приложение 4. заявление

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                          Рекомендуемая форма

                                Начальнику Главного управления социальной

                                  защиты населения Курганской области

                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                проживающего(ей) по адресу:______________

                                _________________________________________

                                   (полный почтовый адрес постоянной

                                               регистрации)

                             заявление.

     Прошу    выдать    мне   удостоверение  как  лицу,  получившему  или

перенесшему    лучевую    болезнь   и  другие  заболевания,  связанные  с

радиационным  воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы  или  с

работами  по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС,

инвалиду    вследствие    чернобыльской   катастрофы,  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  15  мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

     Прилагаю:

     1.______________________

     2.______________________

     3.______________________

     "__"___________ 20__г.                           ___________________

           (дата)                                          (подпись)