Приложение 4. Ведомость выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, проживавшим (выехавшим)
из населенных пунктов, подвергшихся радиационному
загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                 ________________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

                                                 ________________________

                                                                (подпись)

                                                 М.П.

                                                 "__" __________ 20___ г.

                             ВЕДОМОСТЬ

     выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации

   вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк"

            и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Серия, номер удостовере- ния	Основание для выдачи (справка, когда и кем выдана)	Адрес регистрации	Личная подпись
1	2	3	4	5	6