Приложение 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 7
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, проживавшим (выехавшим)
из населенных пунктов, подвергшихся радиационному
загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии  со статьей 9  Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на автоматизированную,  а также

без использования  средств  автоматизации  обработку и использование моих

персональных    данных,  содержащихся   в  настоящем   заявлении, с целью

организации   учета   выдачи   удостоверения   гражданам,    подвергшимся

воздействию   радиации  вследствие аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия, номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение гражданина,   подвергшегося   воздействию  радиации

вследствие  аварии в 1957 году   на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________

_________________________________________________________________________

            (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5. Документ   (его реквизиты),   являющийся    основанием для выдачи

удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию   радиации вследствие

аварии в 1957 году   на производственном   объединении "Маяк"   и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Об ответственности   за   достоверность   представленных    сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или  документов,   содержащих    указанную

информацию, определяемых  в соответствии   с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется  в соответствии   с законодательством

Российской Федерации.

     ___________________         "__" __________ 20___ г. _______________

          (Ф.И.О.)                                           (подпись)