Приложение 3. Рекомендуемая форма заявления

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 30 мая 2014 г. N 225 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче специальных удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 30 мая 2014 г.)

                                          Рекомендуемая форма

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                Деминой В.Д.

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (полный почтовый адрес постоянной

                                               регистрации)

                                 Заявление

     Прошу  Вас выдать мне специальное удостоверение единого образца, как

гражданину,  подвергшемуся  воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю документы:

     __________________________________________

     __________________________________________

     __________________________________________

     __________________________________________

"_____"_______20___г.                                       _____________