Приложение 2. Акт выполненных работ

Приложение 2
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 10 апреля 2013 года N 185
"О реализации постановления Администрации
(Правительства) Курганской области
от 7 декабря 2004 года N 431
"О мерах реализации федеральных законов
"Об основах социального обслуживания
населения в Российской Федерации" и
"О социальном обслуживании граждан
пожилого возраста и инвалидов"

                       Акт выполненных работ

                   за ______________ 20___ года

                          (месяц)

     Ф.И.О. Обслуживаемого гражданина ___________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                   Ф.И.О. социального работника

_________________________________________________________________________

     Размер  пенсии  Обслуживаемого  гражданина   (среднедушевого  дохода

семьи) __________________________________________________________________

     Величина прожиточного минимума _____________________________________

N п/п	Наименование социальной услуги	Количество предоставлен- ных социальных услуг	Стоимость социальной услуги	Сумма за выполненные социальные услуги (руб.)
	Гарантированные социальные услуги
	Итого к оплате:
	Дополнительные услуги
	Итого к оплате:

     Всего к оплате: _______________________________________________ руб.

                                   (сумма прописью)

     Частичная сумма оплаты: _______________________________________ руб.

     Подпись Обслуживаемого гражданина ________________

     Подпись социального работника ________________

     Акт проверил: _______________ _______________   /_____________/

                     должность         подпись           Ф.И.О.