Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

Комитета по управлению муниципальным имуществом

Администрации города Шадринска предоставления

муниципальной услуги по про пению договоров аренды

земельных участков, заключенных с муниципальным

образованием - город Шадринск, утвержденному

постановлением Администрации города Шадринска

от 15.03.2012 N 516

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                 для заявителя - физического лица

                                      Заместителю главы Администрации

                                      города Шадринска, руководителю КУМИ

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      паспорт ___________________________

                                                    (серия, номер)

                                      выдан _____________________________

                                                     (кем, когда)

                                      тел. ______________________________

                                      ИНН _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу продлить договор аренды КН-26 N_________ земельного участка по

адресу: г. Шадринск Курганской области __________________________________

                                      (местоположение земельного участка)

с кадастровым номером _______________, предоставленного для _____________

________________________________________________________________________.

              (разрешенное использование земельного участка)

Требования  к способу направления проекта соглашения о продлении договора

аренды земельного участка: _____________________________________________.

                    (личное обращение или почтовое отправление, адрес для

                                     почтового отправления)

Даю   согласие   Комитету   по   управлению   муниципальным    имуществом

Администрации  города  Шадринска  на обработку своих персональных данных,

содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых  документах, в целях продления

договора аренды указанного земельного участка.

_______________________             "__" ______________________

       (подпись)                               (дата)