Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги для заявителя - физического лица

Приложение 1

к Административному регламенту Комитета по управлению

муниципальным имуществом Администрации города Шадринска

предоставления муниципальной услуги по изменению договоров

аренды земельных участков, заключенных с муниципальным

образованием - город Шадринск, утвержденному

постановлением Администрации города Шадринска

от 15.03.2012 N 515

           Форма заявления о предоставлении муниципальной

              услуги для заявителя - физического лица

                                    Заместителю главы Администрации

                                    города Шадринска, руководителю КУМИ

                                    _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                    зарегистрированного(ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                                   (серия, номер)

                                    выдан _______________________________

                                                    (кем, когда)

                                    тел. ________________________________

                                    ИНН _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в договор аренды КН-26 N _________ земельного

участка по адресу: г. Шадринск Курганской области _______________________

                                      (местоположение земельного участка)

с кадастровым номером _______________, предоставленного для _____________

_________________________________________________________________________

                (разрешенное использование земельного участка)

в связи с _______________________________________________________________

                            (основания внесения изменений)

Требования к способу направления проекта соглашения об изменении договора

аренды земельного участка: ______________________________________________

                            (личное обращение или почтовое отправление,

                                   адрес для почтового отправления)

Даю   согласие    Комитету    по  управлению    муниципальным  имуществом

Администрации города Шадринска на обработку своих  персональных   данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых  документах,   в целях   изменения

договора аренды указанного земельного участка.

_____________________        "_____" __________________

    (подпись)                      (дата)