Приложение 4. Заявление (для регистрации залога группы машин)

Приложение 4

В инспекцию Гостехнадзора по ____________________________________________

от ______________________________________________________________________

            наименование юридического лица (Ф.И.О. физ. лица),

_________________________________________________________________________

                   адрес собственника машины

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

            (для регистрации залога группы машин)

     Прошу  зарегистрировать  залог  группы машин на основании  следующих

прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N_______ от "___" ____________ 20_____ г. между _____

_________________________________________________________________________

2. Документ об уплате госпошлины ________________ "___" _______ 20____ г.

сумма __________ руб.

3. ______________________________________________________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя):

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование _________ серия _________

N____________, выдан "____" __________ 20____ г., кем ___________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Доверенность N____ дата "____" __________ 20____ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя):

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________ серия _____

N____________________ выдан "____" ____________ 20__ г., кем_____________

Заявитель (представитель заявителя) _______________________/ ____________

Адрес места жительства _________________________________________________

Доверенность N____ дата "____" __________ 20____ г.

М.П.

"_____" _________________ 20_____ г.

   Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

_________________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор _________/ _______________/

"____" ___________ 20____ г.

Свидетельство (а) о регистрации залога на группу машину получил:

Серия ______ N_____________

Залогодатель (представитель залогодателя ________________________________

                                                подпись, Ф.И.О.

Серия ______ N______________

Залогодержатель (представитель залогодержателя) _________________________

                                                подпись, Ф.И.О.

"_____" ______________ 20____ г.