Приложение 4. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления Государственной

инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники Курганской области государственной

услуги проведения государственного технического осмотра тракторов,

самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

                                 АКТ

          государственного технического осмотра машины

                                                  "____" _______ 20___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

                                                  (наименование инспекции

Название инспекции, Ф.И.О. инспектора ___________________________________

                                          гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________

Владелец ________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

                  (И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка ________ Марка _________ Заводской N _________ Заводской N ________

Год выпуска ____________ Год выпуска ______________

Государственный регистрационный знак Гос. номер _________________________

Двигатель N ____ N двигателя _____ Коробка передач N _______ N КПП ______

Основной ведущий мост (мосты) N _____ N моста _________ моточас (км) ____

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ______________________________

Название инспекции ______________________________________________________

                                (наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ____________________________________

Технические неисправности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заключение ______________________________________________________________

                              (исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием _______________________________________

                       (талон о прохождении государственного технического

                                 осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора __________________   ____________________________

                         Ф.И.О. инспектора    (подпись И., О., Фамилия,

                                                     печать)

Копию акта получил ______________________

                    (подпись владельца)

После    устранения     неисправностей    необходимо   представить машину

на повторный технический осмотр по адресу: ______________________________

                                             (число, месяц, год, адрес

                                         проведения технического осмотра)

имея на руках копию настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "________" ___________ 20________ г.

Заключение _____________________

          (исправна, неисправна)

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора _________________________________________________

                     М.П.           (подпись, И., О., Фамилия)

Талон   (допуск   на   эксплуатацию)   о   прохождении   государственного

технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

Серия и N талона допуска ________________________________________________

                                (должность, подпись, И., О., Фамилия)