Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                   ______________________________________

                                    кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства ____________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                              Заявление

     В соответствии с Федеральным законом  от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей" прошу назначить мне

единовременное пособие при рождении ребенка _____________________________

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка,

_________________________________________________________________________

  дата его рождения, место государственной регистрации рождения ребенка)

     Фамилия, имя, отчество второго родителя ___________________________.

     Единовременное  пособие  при  рождении  ребенка  прошу выплатить мне

через отделение связи N_____, кредитную организацию _____________________

на лицевой счет N___________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) справку о рождении ребенка, выданную органами загса - ____ шт.;

     2) выписки из трудовых книжек, военного  билета, другого документа о

последнем месте работы (службы, учебы) - _____ шт.;

     3) выписку из решения  об  установлении  над  ребенком  опеки (копию

решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на

воспитание в приемную семью) - ____ шт.;

     4) копию  документа, удостоверяющего личность, с отметкой  о  выдаче

вида на жительство или копию удостоверения беженца - ____ шт.;

     5) справку   из   органа   социальной  защиты   населения  по  месту

жительства - ____;

     6) документ,   подтверждающий   совместное   проживание   ребенка  с

родителем, - ____ шт.;

     7) копию свидетельства о расторжении брака - ____ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуге прошу __________

_________________________________________________________________________

   (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                         по телефону)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                 организации, выдавшей документ)

     В связи  с  моим обращением  в филиал Главного управления социальной

защиты    населения  Курганской области   для    назначения   и   выплаты

единовременного пособия   при  рождении ребенка даю согласие на обработку

моих персональных данных в  филиале Главного управления социальной защиты

населения Курганской области в целях и объеме, необходимых для назначения

и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка.

     "__" _______ 20__ г.                 _______________________________

                                                (подпись заявителя,

                                                   представителя)

Заявление зарегистрировано:______ г. N__  _______________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                                   специалиста,

                                                зарегистрировавшего

                                                    заявление)

--------------------------------------------------------------------------

                              расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист ___________

     Дата приема заявления "__" _______ 20__ года

     Регистрационный N_____________

     Телефон _____________.