Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                   ______________________________________

                                    кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства ____________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                              Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ  "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей"  прошу  назначить  мне

ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу по призыву, ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения, степень родства)

     Ранее пособие _____________________________________________________.

                              (назначалось, не назначалось)

     Ежемесячное  пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву, прошу выплатить мне через отделение связи N__________,

кредитную организацию ______________________ на лицевой счет N__________.

     К настоящему заявлению прилагается:

     1) справка   о   рождении   ребенка   (детей)  или  другой документ,

подтверждающий рождение ребенка, - __ шт.;

     2) справка  из  воинской  части  о прохождении отцом ребенка военной

службы по призыву (с указанием срока  службы);  после  окончания  военной

службы  по призыву - справка из военного комиссариата по месту  призыва -

__ шт.;

     3) копия свидетельства о смерти матери - __ шт.;

     4) выписка из решения об установлении над ребенком (детьми)  опеки -

__ шт.;

     5) копия вступившего в силу решения суда - __ шт.;

     6) копия заключения учреждения здравоохранения - __ шт.

     О   наступлении   обстоятельств,    влекущих   прекращение   выплаты

ежемесячного   пособия на  ребенка военнослужащего,  проходящего  военную

службу по  призыву   (поступление  ребенка  на   полное   государственное

обеспечение, лишение матери родительских прав, смерть ребенка,  досрочное

увольнение отца ребенка с военной службы по призыву,   поступление   отца

ребенка   в   военное   образовательное   учреждение    профессионального

образования,  заключение с  отцом ребенка контракта о прохождении военной

службы), обязуюсь сообщить в месячный срок.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу __________

_________________________________________________________________________

  (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по

                    телефону или иным способом)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в филиал  Главного  управления  социальной

защиты населения Курганской области для назначения и выплаты ежемесячного

пособия  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего   военную   службу по

призыву,   даю  согласие  на обработку моих персональных данных в филиале

Главного управления социальной   защиты  населения  Курганской  области в

целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия

на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

     "__" ____________ 20__ г.                  _________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                    представителя)

     Заявление зарегистрировано:________ г. N__ _________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "__" _________ 20__ года

     Регистрационный N______________

     Телефон ______________