Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению и
выплате ежемесячного пособия на ребенка

                                                Примерная форма заявления

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                      области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                    (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ________ N______________

                                   ______________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты_______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                             заявление.

Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячное пособие на ребенка  (детей)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

_________________________________________________________________________

Ежемесячное пособие на ребенка ранее ____________________________________

                                        (назначалось, не назначалось)

Моя семья состоит из _______ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью), СНИЛС	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Доходы моей семьи:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Подтверждаю документами
1	2	3	4
1.	Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства (ЛПХ)
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
8.	Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям и др.)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме ______руб. ________коп., удерживаемые по исполнительному

листу N______________ в пользу лица_____________________________________.

                                         (Ф.И.О. полностью, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право получения ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     Обязуюсь  своевременно  извещать орган социальной защиты населения о

наступлении    обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  ежемесячного

пособия на ребенка или прекращение его выплаты.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы, подтверждающие рождение ребенка (детей), - ____шт.;

     2)  документ, подтверждающий совместное проживание ребенка (детей) с

родителем либо лицом, его заменяющим, - ___шт.;

     3)   справку  об  учебе  в  общеобразовательном  учреждении  ребенка

(детей) старше 16 лет - ___шт.;

     4)  документы, подтверждающие доход семьи за последние три месяца, -

___шт.;

     5) копия трудовой книжки - ____шт.;

     6)  документ,  подтверждающий  неполучение  ежемесячного  пособия на

ребенка другим родителем, -  шт.;

     7)    документ,   подтверждающий  установление  над  ребенком  опеки

(попечительства), - ___шт.;

     8)    документ,   подтверждающий  неполучение  денежных  средств  на

содержание ребенка (детей), - ___шт.;

     9)  согласие  на обработку персональных данных других членов семьи -

___шт.

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия прошу

_________________________________________________________________________

             (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                                 (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

    наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

       сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты    населения    Курганской    области  для  назначения  и  выплаты

ежемесячного    пособия   на  ребенка  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  в  филиале  Главного  управления  социальной защиты

населения    Курганской   области  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка.

"_____"__________20___г.                 ________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано:_____г. N ______ _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                                     специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

 - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               расписка

Заявление, документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист____

Дата приема заявления "____"_______20___года

Регистрационный N __________

Телефон _________________